Г. Ф. Ланг. "Учебник внутренних болезней"
Том I, часть 1, "Медгиз", Л., 1938 г.
выборка
ФУНКЦИЯ ВЕН И ЕЕ НАРУШЕНИЯрассматривать варикозные расширения вен как
показатель неполноценности вен у данного человека и дает право
предполагать общее понижение тонуса их мускулатуры и благодаря этому
понижение их главной функции — функции подачи крови к сердцу. Эта
функция вен осуществляется в значительной своей части активным тонусом
их мускулатуры, изменяющим просвет вен по мере необходимости доставки
сердцу с периферии большего или меньшего количества крови. Повидимому,
главным образом вены являются тем отделом сосудистой системы, в котором
кровь задерживается при пониженном кровообращении и который играет роль
депо крови. Эта функция вен как депо и их функция подачи крови к сердцу
теснейшим образом связаны друг с другом. Действительно, люди, у которых
имеются варикозные расширения вен, преимущественно на нижних
конечностях, отличаются часто пониженной работоспособностью, слабостью,
наклонностью к обморокам и вообще наклонностью к развитию
недостаточности кровообращения.
ТРОМБОЗ ВЕН И ТРОМБОФЛЕБИТЫРазличают обычно тромбоз вен и воспаление вен — флебит.
О тромбозе вен говорят, если нет отчетливых признаков воспаления стенки
вен. Флебит сопровождается, как правило, тромбозом; поэтому часто
заменяют термин «флебит» термином «тромбофлебит». Главная причина всех
тромбозов вен — изменение стенки вен, в частности ее эндотелиального
покрова.
Чаще
всего эти изменения вызваны воспалительным бактериальным процессом в
стенке вены. Это воспаление чаще всего переходит на вену с окружающих
тканей при заболевании соответствующего органа — таков преимущественно
патогенез вышеупомянутых тромбофлебитов внутренних органов,
тромбофлебитов в области инфицированных ран и т. д. В других случаях
воспалительный процесс может быть результатом гематогенной инфекции
стенок вены, — таким нужно себе представить патогенез тромбофлебитов,
так часто сопровождающих различные общие инфекционные болезни (брюшной,
возвратный, сыпной тифы, скарлатину, сепсис, пневмонию, септический
эндокардит и т. д.).
Если тромбоз вен встречается чаще, нежели
тромбоз артерий, то это объясняется, конечно, гораздо более медленным
током крови в венах. Это есть иллюстрация того значения, которое в
патогенезе тромбоза вообще играет замедление тока крови. Этим
добавочным фактором объясняется и преимущественная локализация тромбоза
в тех областях и в тех венах, где ток крови замедлен — прежде-всего в
варикозных расширениях вен и в венах нижних конечностей вообще, — и,
может быть, еще в большей степени в венах портальной системы.
Замедлением
тока крови объясняется и то, что при всех заболеваниях аппарата
кровообращения, сопряженных с замедлением тока крови, наклонность к
образованию тромбов в связи с присоединяющимися инфекционными
процессами особенно велика. Но несомненно само по себе замедление тока
крови не может служить причиной тромбоза — всегда необходимо изменение
выстилающего вену эндотелия. То же относится и к повышенной
свертываемости крови: она сама по себе к тромбозу не ведет, но при
наличии изменений эндотелия или замедления тока крови может
способствовать его развитию.
Нормально эндотелиальный покров не смачивается
кровью. То первое его изменение, которое способствует отложению тромба
— это появление известной липкости эндотелия. Оно дает возможность
кровяным пластинкам осесть на его поверхности; затем путем агглютинации
происходит накопление этих элементов, позже происходит выделение
фибрина. Таков процесс образования тромба в том месте, где он возник,
где его первичная локализация. К этому основному тромбу присоединяется
образование тромба выше и ниже его расположения — тромб растет часто на
весьма далеком протяжении. Это нарастание тромба происходит путем
обычного свертывания крови, а не путем образования тромба
преимущественно из кровяных пластинок.
Самое опасное, часто смертельное последствие
тромбоза вен — это эмболии легочной артерии. Наклонность к эмболиям тем
больше, чем острее флебит, чем больше наклонность к распаду тромба.
Обычно тромбы в венах подвергаются, как говорят, организации, т. е. они
прорастают соединительной тканью и превращаются в соединительнотканный
шнур. Реже происходит некоторое восстановление просвета сосуда путем
новообразования сосудов в соединительной ткани, выполняющей просвет
вены. Эти сосуды, соединяясь между собой, ведут к «реканализации» вены.
Обычно первым проявлением бывает внезапно
появляющаяся в конечности боль. Локазализация ее разнообразна; если
тромбофлебит развивается, как это бывает в громадном большинстве
случаев, в нижней конечности, то боль ощущается то в икре, то в
подошве, то в бедре. Часто в это время, если тромбоз начинается в
мелких венах, обыкновенное исследование ничего еще не обнаруживает.
Если процесс сразу захватывает большую, расположенную сравнительно
поверхностно вену, например vena saphena, то она прощупывается в виде
болезненного тяжа: через 1—2—3 дня появляется отек конечности. Вместе с
возникновением боли появляется повышение температуры, которое обычно не
особенно велико и носит ремиттирующий неправильный характер.
Одновременно развивается и нейтрофильный лейкоцитоз умеренной степени и
ускоряется PОЭ. Болевые явления продолжаются, они могут быть довольно
интенсивны, но никогда не достигают такой степени, как при закрытии
просвета артерии. Лишь иногда в начале развития болезни картина и по
интенсивности болей и по похолоданию конечности напоминает артериальную
эмболию; в этих случаях надо думать о временном, рефлекторном
спастическом сокращении артерий данной конечности. В дальнейшем
доминируют отек, бледность покровов и болезненность конечности
(phlegmasia alba dolens старых клиницистов); область соответствующего
венного ствола (бедренной или подколенной вены) особенно болезненна;
иногда он прощупывается в виде тяжа. Тромбоз часто распространяется
вверх (по течению крови) и достигает тогда и нижней полой вены. В этих
случаях тромбоз обычно переходит и на другую ногу. В таких случаях
особенно велика опасность эмболизации легочной артерии.
При таких обширных тромбозах течение болезни
длительное. Лихорадка продолжается неделями. Она вместе с лейкоцитозом
и РОЭ имеет важное значение как показатель еще продолжающейся
активности воспалительного процесса в стенке вены. Если в конце концов
исчезает постоянный отек и температура становится нормальной, то часто
еще надолго, а нередко и навсегда остается наклонность к отекам данной
конечности как проявление недостаточности венозных путей оттока
вследствие закрытия просвета главного венного ствола. Отеки появляются
при общем утомлении, после длительного пребывания в стоячем положении и
т. д. Коллатеральный путь по подкожным венам часто проявляется
варикозными их расширениями.
Более легко обычно протекают тромбофлебиты при
варикозных расширениях вен нижних конечностей. Расширенные вены при их
воспалении и закрытии их просвета тромбом прощупываются в виде твердых
болезненных тяжей. Окружающие ткани отечны, инфильтрированы
воспалительным экссудатом и окрашены в буро-красный или цианотичныи
цвет вследствие пропитывания измененным кровяным пигментом. Обычно
имеется отечность конечности. Процесс имеет часто затяжной характер,
переходит с одной вены на другую, обычно рецидивирует. Температура во
время обострения повышается в умеренной степени.
Третий вариант — это септический тромбофлебит,
обычно распространяющийся на вены нижних конечностей с тазовых вен при
септических послеродовых заболеваниях матки. В этих случаях наблюдается
высокая ремиттирующая температура, сопровождающаяся ознобами и потами.
Эмболия легочной артерии — очень частое осложнение этой формы.
Наконец,
в некоторых случаях тромбоз вен протекает совершенно латентно, и первым
появлением его бывает грозная картина легочной эмболии (см. в отделе
легочных заболеваний).
Прогноз при тромбофлебитах всегда омрачается
возможностью эмболии легочной артерии. При закрытии ствола ее эмболом
наступает смерть в течение минут при явлениях сильнейшего удушья. При
септических тромбофлебитах, обычно локализирующихся в венах малого таза
(и усложняющих часто септические послеродовые метриты или
инфицированные тромбозы варикозных расширений геморроидальных вен),
эмболия ветвей легочной артерии ведет к развитию легочных абсцессов или
легочной гангрены.
Тромбофлебиты имеют большую наклонность к
рецидивированию. Это понятно, так как они ведут к замедлению тока крови
в венах данной области, к их расширениям и изменениям их стенок. Все
это в свою очередь способствует тромбозу.
Но все-таки очень часто тромбофлебиты кончаются
полным выздоровлением, обычно после длительного, продолжающегося
неделями и даже месяцами постельного режима.
Тромбоз вен или тромбофлебит, как правило, является осложнением или
следствием другой болезни. Следовательно профилактика тромбофлебитов, с
одной стороны, совпадает в значительной степени с профилактикой и
лечением этих болезней, а с другой заключается в предупреждении
развития при них тромбофлебитов. Последнее может быть в известной мере
достигнуто рациональным питанием, лечением и уходом, способствующим
улучшению общего состояния больных и повышению функций
сердечно-сосудистой системы.
|
