В практике оказания скорой и неотложной помощи нарушения сердечного
ритма как основной симптом заболевания встречаются относительно редко.
Чаще всего в этих условиях они являются следствием некоторых заболеваний
(инфаркт миокарда, острый миокардит, гипертонический криз, инсульт и
др.), по поводу которых требуется оказание экстренной помощи. Причиной
обращения за неотложной помощью обычно являются приступы пароксизмальной
тахикардии мерцания предсердий, приступы синдрома Адамса — Стокса —
Морганьи и некоторых форм экстрасистолии.
Пароксизмальная тахикардия:
В зависимости от расположения очага эктопического возбуждения может
быть наджелудочковой и желудочковой, что с достоверностью определяется
на ЭКГ. Пароксизмальная тахикардия, как и приступ тахиаритмической формы
мерцания предсердий, субъективно проявляется внезапным сильным
сердцебиением, чувством стеснения в груди, а иногда также загрудинной
болью, чувством страха и одышкой. Нередко боль за грудиной и в области
сердца при пароксизмальной тахикардии (и при пароксизмальной
мерцательной аритмии) может быть лишь следствием нарушения ритма и
возникающих в результате этого изменений в гемодинамике и кровоснабжении
миокарда. Вместе с тем нарушения ритма могут быть следствием инфаркта
миокарда, при котором боль является одним из важных симптомов
заболевания.
В связи с этим при оказании скорой и неотложной помощи нередко
приходится дифференцировать бель, собственно связанную с нарушениями
ритма, от болей, обусловленных инфарктом миокарда, осложненный
нарушениями ритма. Следует отметить, что возникающая при пароксизмальных
формах нарушения ритма одышка может быть проявлением левожелудочковой
сердечной недостаточности. При пароксизмальной тахикардии кожа и видимые
слизистые оболочки бледные, иногда синюшные. Могут наблюдаться
набухание и пульсация яремных вен. Нередко возникает тошнота и рвота,
возможна задержка (во время приступа) мочеиспускания, сменяющаяся
полиурией. Частоту сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии
обычно трудно подсчитать и по пульсу, и аускультативно. Ритм становится
маятникообразньм, а тоны сердца короткими и глухими. Может понижаться
систолическое артериальное давление н повышаться диастолическое.
Пароксизмальная мерцательная аритмия:
При этой форме аритмии нередко появляются ощущение сердцебиения и
боль в области сердца, бледность или синюшность кожных покровов и
слизистых оболочек, выступает обильный холодный пот. Могут быть тошнота и
рвота, задержка или учащение мочеиспускания. Однако в ряде случаев
больные отмечают лишь кратковременные «неприятные» ощущения в груди,
небольшие перебои в период возникновения аритмии. Наблюдается
неравномерность ритма сердечных сокращений, определяемая и
аускультативно, и по пульсу. Возникает дефицит пульса (несовпадение
числа сердечных сокращений и ударов пульса). При аускультации отмечается
различная звучность тонов сердца в связи с различиями наполнения
желудочков при каждом их сокращении.
При длительных приступах пароксизмальной тахикардии и мерцательной
аритмии может развиться сердечная недостаточность.
Экстрасистолия:
При экстрасистолии возникает дополнительное сокращение сердца,
наступающее по времени раньше нормального и сопровождающееся последующей
компенсаторной паузой.
При различных формах экстрасистолии субъективно возникает ощущение
«толчков» в сердце, перебоев и иногда учащенных сердцебиений. В
некоторых случаях наблюдается ритмичное чередование нормальных систол и
экстрасистол (бигеминия, тригеминия). Иногда отмечается дефицит пульса в
связи с тем, что некоторые экстрасистолы не доходят
до периферии из-за недостаточного наполнения левого желудочка. При
аускультации тон экстраеистоличеекого сокращения обычно имеет хлопающий
характер.
Синдром Адамса — Стокса — Морганьи:
Синдром обусловлен полной поперечной блокадой проведения импульсов по
сердцу, в результате чего предсердия и желудочки сокращаются в
различном ритме. Жалобы больных с приступами Адамса — Стокса — Морганьи
обусловлены чаще всего переходом неполной атриовентрикулярной блокады в
полную. Больные отмечают вначале головокружение, потемнение в глазах.
Эти симптомы сопровождаются резким побледнением. Вслед за этим возникают
кратковременные приступы потери сознания, длящиеся 4—8 с, что
приблизительно соответствует длительности пауз между сердечными
сокращениями. При более продолжительных паузах между сердечными
сокращениями (15—20 с) больные теряют сознание, у них появляются
глубокое дыхание, подергивание мышц лица, рук, общие эпилептоидные
судороги (без прикусывания языка).
Для нарушения проводимости типа полной блокады, иногда
сопровождающейся приступами Адамса — Стокса — Морганьи, помимо типичных
приступов, описанных выше, характерны медленный (20—30 ударов в минуту)
относительно устойчивый большой пульс, некоторое повышение амплитуды
артериального давления. Нередко выслушивается так называемый пушечный
тон: особенно громкий I тон, обусловленный совпадением сокращения/,
желудочков с сокращением предсердий.
Аритмия диагноз:
Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с целью
выявления заболевания, послужившего причиной возникновения нарушений
ритма: инфаркта миокарда, острого миокардита, атеросклеротического
кардиосклероза и т. д. Само по себе нарушение ритма не является ведущим
симптомом какого-либо заболевания, хотя обычно и указывает на поражение
миокарда, поэтому значение нарушения ритма следует оценивать всегда в
комплексе с другими основными признаками болезни. В ряде случаев могут
возникать так называемые идиопатические нарушения ритма, зависящие от
тонких и сложных нарушений обмена в миокарде, не связанных с
определенным заболеванием. Субъективные жалобы и данные клинического
обследования позволяют дифференцировать лишь нарушения ритма от
нарушений проводимости. Характер же и вид каждого из этих нарушений
могут быть установлены только при электрокардиографическом исследовании.
Помощь при аритмии. Неотложная помощь при аритмии:
Оказание неотложной помощи при пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии можно начать с попытки рефлекторного воздействия на
блуждающий нерв. Производят давление на правый каротидный синус или
надавливание на глазные яблоки в течение 5 — 10 мин (больной при этом
должен лежать). Кроме того, можно рекомендовать больному сделать
глубокий вдох, а затем сильно натужиться с закрытым ртом и зажатым носом
или же вызвать рвоту.
При отсутствии эффекта от рефлекторного воздействия внутривенно
вводят (в случае отсутствия противопоказаний) сердечные гликозиды: 0,5
мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл
глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; при отсутствии
эффекта от применения гликозидов вводят внутривенно медленно (лучше
капельно в 5% растворе глюкозы) от 2 до 10 мл 10% раствора новокаинамида
или внутривенно медленно вводят 5—10 мл 1% раствора лидокаина, а затем,
если приступ не купировался, вводят капельно еще 20—30 мл его в 5%
растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия.
Новокаинамид может вызывать снижение артериального давления, в связи с
чем необходимо иметь готовый к введению 1% раствор мезатона.
Купированию приступа может способствовать прием внутрь 60—100 мл 10%
раствора хлорида калия. К рефлекторному воздействию у больных с
желудочковой формой пароксизмальной тахикардии прибегать не следует, так
как оно неэффективно у этой группы больных. При пароксизмальной
желудочковой тахикардии не показано также введение сердечных гликозидов
из-за опасности возникновения фибрилляции желудочков; неотложную терапию
необходимо начинать с введения новокаинамида или лидокаина. При
отсутствии этих препаратов следует дать внутрь хлорид калия.
При отсутствии эффекта от применения перечисленных выше терапевтических
мер и средств целесообразно обратиться к электроимпульсной терапии
(дефибрилляции). Если при дефибрилляции после первого разряда возникает
мерцание желудочков, необходимо немедленно повысить напряжение разряда
на 500—1000 В и провести повторную де-фибрилляцию.
Неотложная помощь при пароксизмальной форме мерцательной аритмии:
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии обычно не требуется
срочного восстановления нормального ритма. Лишь при инфаркте миокарда,
когда возникшая мерцательная аритмия сопровождается признаками сердечной
недостаточности, рекомендуется электроимпульсная терапия
(дефибрилляция). В остальных случаях при оказании скорой и неотложной
помощи проводят терапию сердечным игликозидами (строфантин, коргликон)
или новокаинамидом. Новокаинамид не следует вводить при выраженной
сердечной недостаточности и сердечной блокаде. Лидокаин в этих случаях
неэффективен.
Неотложная помощь при приступе Адамса — Стокса — Морганьи:
При приступе Адамса — Стокса — Морганьи экстренную помощь в тяжелых
случаях начинают с непрямого массажа сердца, искусственного дыхания рот в
рот. Подкожно или внутримышечно вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина.
При отсутствии эффекта следует ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора
адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Если эффекта не наступает,
можно ввести 1—2 мл (до 5 мл) 0,02% раствора изупрела подкожно.
Рекомендуется одновременно с введением одного из перечисленных
препаратов внутривенно медленно ввести 60—90 мт преднизолона. В тяжелых
случаях, когда применяемое лечение не дает результата, при наличии
аппаратуры и опыта можно проводить электростимуляцию. Делают пункцию
левого желудочка иглой с проволочным миокардиальным электродом. Иглу
извлекают, а через электрод подают разряд электростимулятора. При
наличии специального эндокардиального биполярного катетера (электрода)
электростимуляцию проводят путем введения этого катетера через вену в
правый желудочек.
Госпитализацию при пароксизмальной тахикардии и пароксизмальной
тахиаритмии производят в случае отсутствия эффекта от мер неотложной
помощи. При приступе Адамса—Стокса — Морганьи больного госпитализируют
независимо от эффективности мер неотложной помощи (для уточнения
диагноза). Госпитализировать следует также больных с пароксизмальными
аритмиями при наличии подозрения на инфаркт миокарда, приведший к
развитию этой аритмии, а также при наличии у больных с аритмией
признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, застойные хрипы в
легких). инфо
|
