|
Лечебное питание: клиническое питание, нутритивная поддержка
Питание больного – неотъемлемый
компонент лечения. Разработка вопросов лечебного питания – очень важное
звено в комплексе лечебных мероприятий онкологических больных.
Адекватное питание больного и коррекция метаболических нарушений после
хирургического вмешательства или противоопухолевого лекарственного
лечения совершенно необходимы. Онкологические больные сталкиваются с
проблемой невозможности принятия достаточных объемов пищи,
соответствующих питательным потребностям организма; в организме
превалируют процессы распада белков, что требует питания повышенной
калорийности.
Очень сложный послеоперационный контингент – больные
с опухолями желудочно-кишечного тракта, пациенты после предоперационной
химиотерапии – все кто длительное время не имел возможности нормально и
разнообразно питаться. Дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов,
минералов – нутритивная недостаточность – отмечается у подавляющего
числа больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта – в
70-80%. Наиболее значимой причиной развития нутритивной недостаточности
является продукция опухолью биологически активных веществ, что приводит
к ускорению метаболических процессов с потреблением огромного
количества энергии. На этом фоне отмечается стойкое снижение аппетита
наряду с изменением вкуса и обоняния, которые приводят к алиментарной
недостаточности. Развивающееся истощение не позволяет провести
адекватное лечение и является непосредственной причиной опасных для
жизни осложнений. Само по себе оперативное вмешательство также приводит
к значительному возрастанию энергетических потребностей, которые
невозможно компенсировать из-за естественного ограничения приема пищи.
Врачи давно поняли, что после операции должно быть
особое питание, помогающее пережить столь сложный период в жизни
больного, не нарушая рукотворных результатов. После операций,
проведенных под наркозом, во избежание рвоты пить разрешалось только
через 4—5 часов после пробуждения и только тогда, когда
восстанавливался глотательный рефлекс. После операций на органах
желудочно-кишечного тракта в первый день вообще не разрешается ни пить,
ни есть («голодный стол»). Для поддержания водно-солевого обмена,
компенсации белковой и витаминной недостаточности воду, соль, белки и
витамины вводят, минуя пищеварительный тракт, – внутривенно. Но
компенсировать уже понесенные больным потери можно только большими
объемами питательных растворов, не исключая при этом необходимость
введения и растворов, несущих антибиотики, противогрибковые препараты,
кровезаменители, что неминуемо влекло к перенасыщению больного
жидкостями. Поэтому ограничение шло исключительно за счет питательных
средств, и больной не получал минимально необходимого. И не было
удивительным долгое послеоперационное восстановление.
С развитием хирургической техники совершенствовались
подходы и к питанию. Лечебное питание может осуществляться естественным
или искусственным путем. К естественному питанию относят лечебные
рационы из натуральных и обогащенных продуктов или искусственных
высококалорийных сбалансированных смесей, получаемые через рот.
Искусственное или клиническое питание, подразделяется на парентеральное
и энтеральное питание. Искусственное питание подразумевает потребление
питательных веществ противоестественным способом – не через ротовую
полость.
Парентеральное питание – способ
введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в
кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот вид применяется в
стационаре, как правило, после операции. Расчет питательных
ингредиентов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании
определенных показателей крови.
Энтеральное питание – доставка
питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Для
краткосрочного энтерального питания применяются специальные трубки –
зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос
(назогастральный или назоеюнальный). При проведении длительной
нутритивной поддержки принято использовать хирургически сформированные
входы в желудок или пищевод с грудной или брюшной стенки – гастростома или эзофагостома.
Клиническое питание является частью
лечебного, но используется для коррекции расстройств белкового и
энергетического обмена при критических состояниях. Лечебное питание по
своей сути шире и подразумевает питание как компонент лечения
заболевания на всех этапах его развития. К 90-м годам прошлого столетия
были сформулированы принципы искусственного клинического питания.
Назначение клинического питания необходимо во всех случаях превышения
энергетических затрат над потреблением.
В клинической практике используют термин «нутритивная поддержка», подразумевающий применение искусственных субстратов для питания. Нутритивная поддержка включает:
- сипинг – питье жидких смесей маленькими глотками;
- обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
- энтеральное питание через зонд или стомы;
- парентеральное питание.
Выбор способа питания определяется клинической
ситуацией, но при прочих равных условиях предпочтение отдается
естественному пути питания.
Основные задачи нутритивной поддержки:
предотвращение или минимизация потерь необходимых организму
компонентов, поддержание веса и клеточного состава, профилактика и
предотвращение иммунодефицита, повышение переносимости и минимизация
побочных эффектов противоопухолевого лечения. Чаще всего применяется
нутритивная поддержка специальными продуктами, принимаемыми
естественным путем. По длительности нутритивная поддержка может быть
краткосрочной – до 3-х недель, средней продолжительности – до 1 года,
длительной – более 1 года.
Доказано, что частота осложнений после операций по
поводу опухолей желудочно-кишечного тракта и летальность достоверно
ниже в группе пациентов, получавших лечебное питание (нутритивная
поддержка). Адекватная нутритивная поддержка позволяет уменьшить
расходы на лечение за счет снижения применения эритроцитарной массы на
15-30%, частоты послеоперационных пневмоний на 20-25%, длительности
пребывания в стационаре на 25%.
Наиболее тяжелые последствия выпадают на долю
больных опухолями желудочно-кишечного тракта. После удаления части
желудка по поводу опухоли масса тела больного снижается вследствие
уменьшения суточного объема принимаемой пищи и, соответственно, общей
калорийности, снижения аппетита, дисфункции органов пищеварения. Резекция желудка
значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции
желудка. Потеря желудком резервуарной функции и сложного
привратникового механизма, непосредственно быстрый сброс пищи в тонкую
кишку при отсутствии соляной кислоты ведут к снижению функций
поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и
всасывания, изменяют обменные процессы и кроветворение,
перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают скоординированную
деятельность органов пищеварения.
Развитие анемии типично для данной категории
пациентов. Причина ее носит алиментарный – связанный с недостаточным
питанием – характер: отсутствие соляной кислоты, недостаточное
всасывание витамина В12, железа и изменение белкового обмена. Белковое
голодание – это и снижение иммунитета. Поэтому питанию отведено ведущее
место в комплексе реабилитационных мероприятий. Оно должно быть
высококалорийным, дробным, небольшими порциями, с ограничением
углеводов, не содержащим легкоусвояемых углеводов, богатым
ненасыщенными жирными кислотами, но с ограничением насыщенных жиров и
пр., и пр. инфо
|
